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真题冲刺篇-第二十五天

历年真题
141.男性， 30 岁，持续心前区疼痛2 天，深吸气或咳嗽可加重，胸骨左缘第3 、4 肋间闻及抓刮样粗糙的附加音。该患者最可能的诊断是
A.心绞痛
B.急性心包炎
C.急性心肌梗死
D.肥厚型心肌病
E.感染性心内膜炎
142.诊断急性心包炎最具特征性的临床表现是
A.发热伴胸痛
B.心电图有ST-T改变
C.胸骨左缘3-4肋间闻及心包摩擦音
D.血清心肌酶谱升高
E.Ewart征
143.纤维蛋白性心包炎的典型体征是
A.心包叩击音
B.Ewart征
C.心包摩擦音
D.心浊音界扩大
E.青紫
144.Ewart征见于
A.病毒性心肌炎
B.渗出性心包炎
C.肥厚型心肌病
D.急性心肌梗死
E.纤维素性心包炎
145.女，35岁，左胸持续性疼痛5天，平卧位时加重林建名，心电图示aVR导联ST段压低，其余导联ST段凹面向上抬高，血清乳酸磷酸激酶正常，最可能的诊断为
A.病毒性心肌炎
B.急性心包炎
C.急性心肌梗死
D.扩张型心肌病
E.变异型心绞痛
146.男，20岁。低热、气促、腹胀14天。查体：心界向两侧扩大，心尖搏动点位于左侧心界内侧，心音低钝。心脏各瓣膜区未闻及杂音。肝肋下3cm。胸部X线片提示：肺野清晰，心增大。心电图：窦性心动过速，QRS波群低电压，广泛性T波低平。该患者最可能的诊断
A.缩窄性心包炎
B.肥厚型心肌病
C.急性心肌梗死
D.风湿性心脏病
E.急性心包炎
147.下列不属于心包穿刺的指征的是
A.心脏压塞
B.为证实心包积液的存在
C.为明确心包积液的性质
D.心包积液伴血流动力学不稳定
E.心包内药物治疗
148.结核性心包炎初期最关键的治疗是
A.口服泼尼松
B.抗结核治疗
C.营养支持治疗
D.心包穿刺引流
E.口服利尿药
149.男性，18 岁，腹部损伤脾破裂，血压72/60mmHg，失血量约1600ml ，尿量每小时10 ml，皮肤湿冷，呼吸急促。应诊断为
A.冷休克
B.轻度休克
C.中度休克
D.重度休克
E.暖休克
150.中度失血性休克病人估计失血是为
A.500mL 以下
B.800mL 以下
C.800~ l000mL
D.800 ~ 1600mL
E.l000mL 以上

答案解析
141.正确答案：B。
解题依据：抓刮样附加音=急性心包炎。
易错选项分析：其他选项无抓刮样附加音。
知识点拓展：
共同点
不同点
急性心包炎
胸部附加音
和呼吸有关的胸部疼痛
抓刮样，屏气时附加音仍存在
急性胸膜炎
屏气时，屏气时附加音消失
记忆：抓刮样=急性心包炎，心包炎是心脏问题，和呼吸无关，必然是否屏气都不能影响抓刮样声音的存在。
142.正确答案：C。
解题依据：心包摩擦音是急性心包炎最具诊断价值的体征。
易错选项分析：A、B均可见于急性心包炎，但并非最具特征性的临床表现。D在急性心包炎中少见，而见于急性心梗、心肌炎；E见于急性心包炎伴心包积液。
知识点拓展：急性心包炎的鉴别诊断：
临床表现
需鉴别的疾病
病史鉴别点
发热伴胸痛
肺炎、胸膜炎
中老年
心电图ST-T改变
冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、心肌炎
自幼肺部感染
记忆：抓刮样=急性心包炎
143.正确答案：C。
解题依据：心包摩擦音是急性心包炎的典型体征。
易错选项分析：A心包叩击音见于缩窄性心包炎；B见于急性心包炎伴心包积液；D可见于心包积液，还可见于心脏扩大；E见于法洛四联症、艾森曼格综合征。
知识点拓展：心包炎的疾病发展过程和特点：
疾病发展阶段
特点
纤维蛋白性心包炎
抓刮样音，心包摩擦音（最具特点）
渗出性心包炎
Beck三联征、Ewart征
缩窄性心包炎
心包叩击音
记忆：理解：纤维蛋白摩擦感比较强，使心包脏层和壁层产生摩擦李果珍，出现典型的体征——心包摩擦音；而积液多了后，隔开两层，张浩锋心包摩擦音消失，出现心包积液的表现，Beck三联征、Ewart征；后期积液吸收，心包纤维化或钙化，导致缩窄性心包炎。
144.正确答案：B。
解题依据：Ewart征见于心包积液，渗出性心包炎会产生心包积液。
易错选项分析：其他选项都不会出现Ewart征。
知识点拓展：心包积液的临床表现：
临床表现
具体描述
Ewart征
左肩胛骨下叩诊浊音，听诊支气管呼吸音
Beck三联征
低血压、心音低弱、颈静脉怒张
奇脉
吸停脉
体循环淤血
颈静脉怒张，肝大、下肢水肿、腹腔积液
心音低而遥远
记忆：字面联系：wa，洼，水，心包积液。渗出，水，积液。
145.正确答案：B。
解题依据：ST段弓背向下抬高见于急性心包炎。
易错选项分析：此患者的心电图改变不符合其他选项。
知识点拓展：急性心包炎的疼痛是锐痛，可以放射颈部、左肩、左臂，和呼吸运动有关，咳嗽、深呼吸、卧位、吞咽可加重。aVR导联的改变多和其他导联相反，以其他导联为主。
记忆：ST段抬高的鉴别诊断
急性心包炎
弓背向下抬高，即凹面向上，
急性心肌梗死
弓背向上抬高，即凹面向下，持续数小时到数天
变异型心绞痛
弓背向上抬高，持续数分钟
室壁瘤
弓背向上抬高威武的盾牌，可持续数周到数月
146.正确答案：E。
解题依据：急性起病+心界向两侧增大+肺野清晰提示心包积液，心包积液多因急性心包炎产生。
易错选项分析：A缩窄性心包炎是心包炎、心包积液后期演变而来，病程较长；B肥厚型心肌病QRS波高电压，T波倒置；C多见于中老年；D风湿性心脏病多有杂音。
知识点拓展：缩窄性心包炎的临床表现
心包叩击音
第二心音后拍击样额外心音
Kussmaul征
吸气时静脉回流增加，颈静脉怒张更明显
记忆：心界向两侧增大的鉴别诊断
心包积液
肺野清晰
扩心病
肺淤血
记忆：心包被积液占居，就像人穿了很厚的衣服，整体是偏大的，向两侧扩大。
147.正确答案：B。
解题依据：心包穿刺是有风险的有创检查。为证实心包积液的存在仅需心脏超声猎鹰突起，做心包穿刺是杀鸡用牛刀，且承担不必要的医疗风险。心包穿刺的主要指证是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。
易错选项分析：A心脏压塞是指心包积液产生迅速或者量过多而导致临床症状，此外D导致血流动力学不稳定，都需要穿刺抽液给心脏减压； C要明确心包积液的性质，需要心包穿刺抽液后送检；E心包内药物治疗从字面就知道肯定要穿刺丹枫琼浆。
知识点拓展：心包穿刺第一次抽液不宜超过200ml，以免造成肺水肿。
记忆：心包积液检查首选心脏超声绿杨新苑，要明确积液性质，则选心包穿刺。另外，心脏压塞，急性发作危急生命白金湾府邸，必须尽快心包穿刺解除压迫。
148.正确答案：B。
解题依据：结核性心包炎初期最关键的治疗是抗结核治疗。
易错选项分析：D心包穿刺引流在结核性心包炎产生大量心包积液导致心脏压塞时非常有效，但毕竟只是解决一时的急症，如果不从根本上抗结核治疗，很快又会产生心包积液农妇生存手札。
知识点拓展：结核病的关键就是抗结核治疗，比如肺结核，结核性胸膜炎，结核性心包炎，肠结核，泌尿生殖系统结核。
记忆：治病治本，结核性心包炎最关键是抗结核。
第十章 休克***
149.正确答案：D。
解题依据：收缩压72mmHg为中度休克。
易错选项分析：A、E是感染性休克的类型，此患者是外伤所致。B、C的血压不符合。
知识点拓展：休克的程度
收缩压
意识
失血量
四肢
轻度（代偿）
正常
清楚
20%（800ml）以下
发凉
中度（失代偿）
70~90
800 - 1600mL
四肢苍白，发冷
重度（失代偿）
70以下
模糊
40%（1600ml）以上
肢段青紫，厥冷
记忆：差不多正常是轻度；70以下，意识模糊，40%(1600)以上是重度，其他是中度。
150.正确答案：D。
解题依据：中度失血性休克病人估计失血是 800 - 1600ml。


考点速记


治疗和预防
1、手术治疗
根治性手术
整块切除（胃壁的切线必须距肿瘤边缘5 cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门3-4 cm）
姑息性手术
原发灶无法切除，为了减轻梗阻、穿孔、出血等并发症
2、化疗
用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大5 cm2；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期一胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。
3、其他治疗
包括放疗、热疗、免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗等。
【临考必备——记忆点睛】
1.胃癌的转移董晴野，最常考的是种植性转移（如Krukenberg瘤）和淋巴结转移（如Virchow淋巴结）。有关淋巴结转移，总结记忆如下：
癌症名称
易转移淋巴结部位
胃癌
左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）
肺癌
右锁骨上淋巴结
乳腺癌
腋窝淋巴结
记忆：就近原则，胃大部分在左边，所以易转移到左锁骨上淋巴结。胃癌与肺癌的易转移淋巴结进行对比记忆。
2.癌前疾病和癌前病变。


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